D.H.T. Y FLUIDOTERAPIA

D.H.T. Y FLUIDOTERAPIA

I. CLASIFICACION

A. SEGÚN EL GRADO

GRADO D.H.T.		% PERDIDAD PESO			ML AGUA PERDIDOS
	< 10 Kg		> 10 Kg	< 10 Kg		> 10 kg
1er grado	< 5%		< 3%	< 50 ml/kg		< 30 ml/kg
2º grado	5-10%		< 3-5%	50-100 ml/kg		30-50 ml/Kg
3er grado	> 10%		> 7%	> 100 ml/kg		> 70 ml/kg

B. SEGÚN EL TIPO

TIPO	PREDOMINIO PERDIDAS	Na (mEq/L)  en plasma	Osmolaridad (mOsmol/L) en plasma	Compartimento más  afectado
HIPERTONICA	+++H20/+Na	> 150	> 310	Intracelular
ISOTONICA	++H20/++Na	130-150	280-310	Intra y Extracelu (más extracel.)
HIPOTONICA	+H20/+++Na	<130	< 280	Extracelular

II. EVALUACION CLINICA

A. ANAMNESIS

- Edad

- Tipo y cantidad de las pérdidas de agua.

- Diuresis. DHT y poliuria (> 4 ml/kg/h), sospechar cetoacidosis diabética, diabetes insípida o insuficiencia suprarrenal.

- Técnicas de alimentación (Preparación de la fórmula). Modo preparación soluciones de RHO.

- Otros. En adolescente toma de diuréticos o laxantes.

B. EXPLORACION

Constantes vitales: peso, F.C., T.A., F.R., Sa02. Taquipnea superficial sin proceso respiratorio, sospechar acidosis metabólica, cetoacidosis diabética, error congénito del metabolismo.

1. Signos de D.H.T: isotónica-hipotónica (extracelular)

- Decaimiento, postración, hipotonía, relleno capilar lento. Depleción del espacio extracelular (pre-shock). Relleno capilar: < 2 seg: DHT leve. 2-3 seg: DHT Moderada.. > 3 seg: DHT grave.

- Pliegue cutáneo, ojos hundidos, fontanela deprimida (en lactantes). DHT del espacio intersticial.

- Signos de hipovolemia y de shock: Al ser grave aparecerán de forma precoz, mala perfusión periférica, taquicardia, pulsos débiles e hipotensión.

2. Signos de D.H.T. hipertónica (intracelular)

- Irritabilidad, hiperexcitabilidad. En casos graves tienen temblores, hipertonía e hiperreflexia.

- Mucosas secas, sed intensa.

- Fiebre. Signo de alteración neurológica sin otros datos de infección.

- Afectación del SNC. En DHT grave aparecen convulsiones, obnubilación, coma.

SCORE DE GORELICK (Grado de DHT)

Ojos hundidos, mucosas secas, ausencia de lágrimas, pérdida de turgencia cutánea, relleno capilar > 2 seg, pulso radial débil, taquicardia > 150 lpm, respiración anormal, oliguria.

                           SCORE: < 3: leve < 5%. 3-5: moderada 5-9%. > 6: Severa > 10%

C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Na, Cl, K, Osmolaridad: Clasificar tipo DHT

- pH, gasometría. Frecuente acidosis metabólica. En E.H.P. o alguno tipo insuficiencia suprarrenal hay alcalosis hipoclorémica hipokaliémica. Lactantes con FQ en verano hay DHT hipoclorémica hiponatrémica.

- Creatinina, urea plasmática. Elevados en insuficiencia pre-renal. En DHT grave se produce necrosis tubular.

Orina: volumen (diuresis), densidad, Na, K, creatinina. El volumen indica grado DHT y refleja la respuesta al tratamiento. La densidad valora respuesta compensatoria renal, cuando hay DHT y densidad es inapropiadamente baja en relación a osmolaridad plasmática, sospecharse diabetes insípida o necrosis tubular. Na, K y creatinina útil para índice de excreción de Na y K.

D. TRATAMIENTO INTRAVENOSO

1. NECESIDADES BASALES

Regla de Holliday-Segar

PESO	CANTIDAD AGUA (ml)
< 10 kg	100 ml/kg
10-20 kg	1000 + 50 ml/kg por cada kg que pese  entre 10-20 kg
> 20 kg	1500 + 20 ml/kg por cada kg mayor a 20 kgs (máximo 2-2,5 L/día).

Necesidad de iones

Na	3-4 mEq/100 ml de agua
Cl	3-4 mEq/100 ml de agua
K	2-3 mEq/100 ml de agua

2. DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS

- Conociendo peso: Peso antes del DHT y actual peso DHT: gramos = ml de agua.

                                Tambien se calcula:

% pérdida peso	Déficit agua	Grado D.H.T.
< 5%	< 50 ml/ kg	1º
5-10%	50-100 ml/kg	2º
> 10%	> 100 ml/kg	3º

- No se conoce peso: ml de agua a aportar = % DHT clínica x peso actual x 10.

Déficit electrolitos difícil de estimar por altas variables (diarrea, vómito, poliuria): TEORICO

Tipo D.H.T.	Na y Cl mEq/100 ml déficit agua	K mEq/100ml de déficit agua
Hipotónica (< 130 mEq/L)	10-12	8-10
Isotónica (130-150 mEq/L)	8-10	8-10
Hipertónica (>150 mEq/L)	2-4	0-4

3. UTILIZACION DE SUEROS CON CONCENTRACION PREFIJADAS DE IONES

Tipo D.H.T. Na sérico mEq/L	Na  (mEq/L) goteo	Tipo de suero	Composición Glucosa 5%+ NaCl
Hipertónica (>150 )	30-40	Glucohiposalino 0,2 (1/5)	Nacl: 34 mEq/L
Isotónica (130-150)	50-60	Glucohiposalino 0,3 (1/3)	NaCl: 51 mEq/L
Hipotónica (< 130 )	70-80	Glucohiposalin 0,45 (1/2)	NaCl: 77 mEq/L

4. TIEMPO DE REPOSICION DEL DEFICIT

TIPO D.H.T.	TIEMPO REPOSICION DEFICIT	RITMO DE REPOSICION
HIPOTONICA	12-24 horas	½ en 8 horas, ½ en 8-16 horas
ISOTONICA	24-36 horas	½ en 12 horas ½ en 12-24 horas
HIPERTONICA	48 horas	De forma constante

E. HIPERNATREMIA GRAVE

Entre más elevado esté el sodio, mayor concentración deberán llevar los sueros infundidos y más lento deberá reponerse el déficit.

1. Cantidad de agua libre. Además de las necesidades basales se debe calcular el agua libre que debe administrarse adicionalmente.

                           Déficit = 4 ml x Kg x (na obtenido – Na deseado)

2. Ritmo de descenso de natremia. No debe bajar más de 15 mEq/día ó 1 mEq/hora

El sodio deseado deberá ser 10-15 mEq menor al obtenido

3. Cambio esperado de natremia.

Cambio Na sérico =

                     mEq Na/L (del suero infundido) – Na sérico / água corporal total (0,6 x Kg) + 1

4. Tipo de suero indicado en forma práctica, según lo expuesto

NIVEL PLASMÁTICO DE Na	TIPO DE SUERO A ADMINISTAR
150-160 mEq/L	S. Glucosalino 0,2 (1,5)
160-170 mEq/L	S. glucosalino 0,3 (1/3)
170- 180 mEq/L	S. glucosalino 0,45 (1/2)

                       

5. Manejo inicial

- D.H.T. leve (3-5%) o moderada (5-10%): R.H.O.

- D.H.T. grave  (> 10%) o fracaso de RHO: S.S.F. 20-40 cc /Kg/hr

- Determinar natremia cada 4 horas: Lograr no descenso > de 0,5 mEq/hora ó 10 mEq/dia. Si es mayor el descenso,  se pauta suero con mayor contenido de sódio.

- Estabilizado  se sigue Necesidades basales  + déficit con SGS 0,45(1/2) ó 0,3(1/3) en 48-72 hr.

- Sodio plasmático superior a 180 mEq/L: Dialisis.

- Añadir ClK 1 M 10 ml a cada 500 ml del suero

- Cálculo de  pérdidas para el 2º dia: 2 ml/kg por cada vómito y 10 ml/kg por cada deposición.

F. HIPONATREMIA GRAVE

1. Determinación déficit de sodio

                         Na (mEq) = (Na deseado (125) – Na obtenido) x 0,6 x peso (Kg)

2. Nivel < de 120 mEq/L es riesgoso, se busca nivel de seguridad de 125 mEq/L. o hasta ceder la convulsión:  S.S. al 3% (1 parte de S.S. al 20% y 5 partes de agua destilada, dosis de 2-5 ml/kg en 15 minutos

3.NaCl 3%:  1 ml: 0,5 mEq de Na.  Pauta empírica: 2-4 ml/kg de NaCl 3%.

- Sln NaCl 3%: 15 ml de NaCl 1m al 20% en 85 ml de suero glucosado al 5%.

- Se pasa solución de NaCl 3% en 15-20 minutos si hay clínica o más lento si no hay clínica. Si natremia < de 125, se repite la dosis. Si es > de 125, se continuará con S.G.S. al 0,45%.

G. ACIDOSIS METABOLICA

- Reposición de volumen de liquidos necesarios es suficiente

- Indicación: pH < 7.2, E.B. < -10, HC03 < 10.

- Cálculo: mEq Bicarbonato: E.B x peso (kg) x 0,3 (0,5 em RN).

- 1/3 HCO3 1/6 M en primera hora y 1/3 en siguientes 8 horas diluido en suero de base. 1/3 restante según evolución.

- Casos graves: 1-2 ml/kg HC03 1/2M, i.v. ó 10 ml/kg HCO3 1/6M, i.v., en infusión rápida.

- En lactantes al corregir acidosis, dar Gluconato de calcio al 10% 1-2 ml/100 ml de agua.

BIBLIOGRAFIA

1. Sociedad Española de Urgencias en Pediatría. Casos clínicos prácticos DHT aguda en urgencias. 2012.

2. Protocolo manejo Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. D.H.T.-Fluidoterapia I.V.  2010.

3. Manual de Diagnostico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 2009.